お名前*

ニックネーム等も可能です。

年齢*

あなたは20歳以上、65歳未満ですか？

はいいいえ

病名*

現在の状況*

上記記載の疾病によって単身で生活するとしたら、できるか、できないかお答えください。

できる、ひとりで問題無く日常生活を送ることができるできるが、時として支援を必要とし、労働は軽労働や座業は可能であるできるが、時として支援を必要とし、労働は軽労働や座業であってもできない適正にできないが、支援ががあればできる、外出等はほぼ不可能である支援があってもできない、終日臥床状態となっている

郵便番号*

※半角数字、ハイフンありで入力してください。

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電話番号

より詳細な回答を希望される場合は連絡先となる電話番号をご入力ください。

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